Patientprotokol

» Vis alle     «Forrige 1 2 3 4 5 6 Næste»     » Lysbilledshow

Patientprotokol, 1/3

3551. (ank. 9/6 82)

B.
Oplysninger
Om den sindssyge
Gaardeier Mads Christian Pedersen af Vestermark i Hørmested Sogn
Til Efterretning for
Sindssygeanstalten ved Aarhus
(At udfyldes af en Læge og indsende under dennes Forsegling)

I. a. Patientens Alder (om muligt Fødselsaar og Dag):
Fødested:
Troesbekjendelse: Evang.
Hvem var Patientens Forældre:
Patientens Stand og Stilling:
Er han gift:
Hvor mange børn:
b. Omrids af Patientens Levnedsløb:
II. a. Vare forældrene beslægtede og hvorledes?:
b. Hvilke paarørende have været sindssyge, tungsindige, overspændte, sære?:
Andre Familiesygdomme (Navnlig Epilepsi):
c. Er der Selvmodere i Familien?
Eller Drankere?
Eller Forbrydere?:
III. a. Hvordan var den sjælelige og legemlige Udvikling i Barndommen?:
Hvor har Patienten gaaet i Skole og hvorledes er han opdraget?:
Er Patienten konfirmeret, og i hvilken Alder?:
b. Hvilke Sygdomme har Patienten havt som Barn?:

» Vis alle     «Forrige 1 2 3 4 5 6 Næste»     » Lysbilledshow